Cập nhật tiêu chí ra khỏi khu cách ly Trước đây, trong bản khuyến cáo đầu tiên của TCYTTG ban hành ngày 12 tháng 1 năm 2020 cho rằng tiêu chuẩn xuất viện phải bao gồm: bệnh nhân phục hồi về mặt lâm sàng và có hai lần kết quả RT-PCR âm tính trên các mẫu liên tiếp được thực hiện cách nhau ít nhất 24 giờ. Khuyến cáo này dựa trên kiến thức và kinh nghiệm đối với các bệnh do coronavirus khác trước đây, bao gồm cả SARS và MERS. Cụ thể, tiêu chí thời gian để người bệnh ra khỏi khu vực cách ly (nghĩa là không còn cần phải sử dụng các biện pháp phòng ngừa lây truyền) mà không yêu cầu làm xét nghiệm kiểm tra lại: - Đối với bệnh nhân có triệu chứng: tối thiểu là 10 ngày kể từ khi khởi phát bệnh (nếu triệu chứng kéo dài dưới 10 ngày) hoặc tổng số ngày có triệu chứng (nếu triệu chứng kéo dài trên 10 ngày) cộng thêm ít nhất 3 ngày không còn triệu chứng (bao gồm hết sốt và hết triệu chứng hô hấp). - Đối với các trường hợp không có triệu chứng: 10 ngày sau khi xét nghiệm dương tính với SARS-CoV-2. Ví dụ: Nếu một bệnh nhân có triệu chứng trong 2 ngày, thì bệnh nhân có thể được xuất viện sau 10 ngày + 3 = 13 ngày. Nếu bệnh nhân có triệu chứng trong 14 ngày, bệnh nhân có thể xuất viện sau 14 ngày + 3 ngày = 17 ngày. Đối với bệnh nhân có triệu chứng trong 30 ngày, bệnh nhân có thể xuất viện sau 30 + 3 = 33 ngày. Tuy nhiên, các quốc gia vẫn có thể tiếp tục sử dụng tiêu chí xét nghiệm để cho ra viện (2 lần xét nghiệm PCR âm tính cách nhau ít nhất 24 giờ). Vì sao có sự thay đổi này? 1) Trong các cuộc họp tham vấn với các chuyên gia toàn cầu và các quốc gia thành viên, TCYTTG đã nhận được phản hồi về áp dụng khuyến cáo hai lần xét nghiệm RT-PCR âm tính cách nhau ít nhất 24 giờ gây nhiều khó khăn trong bối cảnh hạn chế nguồn lực về xét nghiệm và nhân sự, đặc biệt các trường hợp nhiễm bệnh không nhập viện. Các tiêu chí trước đây đã đặt ra một số thách thức: - Thời gian cách ly kéo dài đối với những người phát hiện RNA virus kéo dài sau khi đã hết các triệu chứng, ảnh hưởng đến quyền lợi cá nhân, xã hội và khả năng tiếp cận chăm sóc sức khỏe. - Năng lực xét nghiệm không đủ ở nhiều nơi trên thế giới. - Sự phóng thích virus kéo dài quanh ngưỡng phát hiện của xét nghiệm PCR dẫn đến các kết quả âm tính rồi lại dương tính là các thách thức không cần thiết, ảnh hưởng đến uy tín chất lượng của hệ thống phòng xét nghiệm. 2) Do những hiểu biết về nguy cơ lây truyền virus ngày càng rõ hơn. Xét nghiệm sinh học phân tử, thường là RT-PCR, giúp xác nhận sự hiện diện của RNA virus SARS-CoV-2 trong mẫu bệnh phẩm và xác định chẩn đoán bệnh COVID-19. Phát hiện RNA virus không nhất thiết là đồng nghĩa với khả năng lây truyền virus sang người khác. Các yếu tố xác định nguy cơ lây truyền bao gồm liệu virus có còn khả năng nhân lên hay không, bệnh nhân có triệu chứng có thể làm lây lan các giọt dịch tiết mang virus, và các yếu tố hành vi và môi trường liên quan đến cá nhân bị nhiễm bệnh. Thông thường 5-10 ngày sau khi nhiễm SARS-CoV-2, cơ thể người bệnh bắt đầu sản xuất dần kháng thể trung hòa. Các kháng thể trung hòa gắn kết vào virus sẽ làm giảm nguy cơ lây truyền. RNA SARS-CoV-2 đã được phát hiện ở bệnh nhân 1-3 ngày trước khi khởi phát triệu chứng và tải lượng virus ở đường hô hấp trên đạt đỉnh điểm trong tuần đầu tiên của bệnh, sau đó giảm dần theo thời gian. Trong phân và đường hô hấp dưới, tải lượng virus dường như lên đến đỉnh điểm trong tuần thứ hai của bệnh. RNA virus cũng đã được phát hiện ở đường hô hấp trên, đường hô hấp dưới và trong phân, bất kể mức độ nghiêm trọng của bệnh. Dường như có xu hướng virus được phát hiện lâu hơn ở những bệnh nhân bị bệnh nặng. Các nghiên cứu về phát hiện RNA virus ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch hiện còn hạn chế, nhưng có một nghiên cứu phát hiện RNA virus kéo dài ở bệnh nhân ghép thận. Một số nghiên cứu đã phân tích nguy cơ lây truyền liên quan đến triệu chứng khởi phát và ước tính nguy cơ lây truyền cao nhất vào khoảng thời gian khởi phát triệu chứng và trong 5 ngày đầu mắc bệnh. Khả năng của virus nhân lên trong các tế bào nuôi cấy là chỉ điểm đánh giá tính lây nhiễm, nhưng khó thực hiện do cần các phòng thí nghiệm đặc biệt và xét nghiệm này không nhạy bằng PCR. Các nghiên cứu sử dụng nuôi cấy virus trên các bệnh nhân để đánh giá khả năng lây truyền bệnh của SARS-CoV-2 còn rất hạn chế. Một nghiên cứu trên 9 bệnh nhân COVID-19 bị bệnh mức độ từ nhẹ đến trung bình cho thấy kỹ thuật nuôi cấy các mẫu bệnh phẩm hô hấp cho kết quả âm tính sau ngày thứ 8 từ khi khởi bệnh. Những trường hợp dương tính lại sau khi đã có kết quả âm tính lúc xuất viện cũng được nghiên cứu, và không ai trong số những bệnh nhân này có kết quả nuôi cấy virus dương tính. Một trường hợp ngoại lệ có thể xảy ra là một báo cáo trường hợp bệnh nhân mắc COVID-19 nhẹ vẫn còn dương tính với PCR trong 63 ngày sau khi khởi phát triệu chứng. Ở bệnh nhân này, nuôi cấy virus dương tính với các mẫu bệnh đường hô hấp trên chỉ trong ngày khởi phát, nhưng dương tính với nuôi cấy từ mẫu đờm cho đến ngày 18. Vẫn chưa rõ liệu điều này có gây ra nguy cơ lây truyền bệnh hay không vì bệnh nhân không có triệu chứng hô hấp. Trong một nghiên cứu khác tại bệnh viện trên 129 bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc nguy kịch với COVID-19, 23 bệnh nhân có ít nhất một lần cấy virus dương tính. Nghiên cứu này bao gồm 30 bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Thời gian phát tán virus (trung vị) tính bằng nuôi cấy là 8 ngày sau khi khởi bệnh. Xác suất phát hiện virus trong nuôi cấy giảm xuống dưới 5% sau 15,2 ngày sau khi khởi bệnh. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân xét nghiệm dương tính bằng nuôi cấy virus vẫn còn các triệu chứng tại thời điểm lấy mẫu xét nghiệm. Nghiên cứu này và các nghiên cứu khác đã mô tả mối tương quan giữa mức độ giảm lây nhiễm với sự giảm tải lượng virus và sự gia tăng nồng độ kháng thể trung hòa. Mặc dù RNA virus có thể được phát hiện bằng PCR ngay cả sau khi hết các triệu chứng, lượng RNA virus phát hiện được đã giảm đáng kể theo thời gian và thường nằm dưới ngưỡng mà virus có khả năng sao chép để có thể phân lập trong xét nghiệm nuôi cấy virus. Do đó, dựa trên dữ liệu hiện có thì kết hợp thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi hết các triệu chứng dường như là một cách tiếp cận an toàn để quyết định cho bệnh nhân ngừng cách ly. Tóm lại, việc điều chỉnh các tiêu chí để cho bệnh nhân ra khỏi khu vực cách ly (trong một cơ sở y tế hoặc ở những nơi khác) cần dựa vào sự dung hòa giữa những hiểu biết về nguy cơ nhiễm trùng và điều kiện thực tế của địa phương. Mặc dù nguy cơ lây truyền sau khi hết triệu chứng có thể là rất thấp dựa trên những thông tin có được hiện nay, nguy cơ này không thể được loại trừ hoàn toàn. Ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng có triệu chứng trong thời gian dài, cần phối hợp các xét nghiệm đo tải lượng virus và nồng độ kháng thể trung hòa để quyết định về thời gian cách ly có cần kéo dài hay không. TCYTTG khuyến khích cộng đồng khoa học tiếp tục nghiên cứu và công bố các kết quả để có thêm bằng chứng giúp cải thiện hơn nữa các tiêu chí cách ly bệnh nhân. TCYTTG sẽ cập nhật tiết các tiêu chí này khi có thêm thông tin mới. (Tài liệu tham khảo: “Criteria for releasing COVID-19 patients from isolation” - Scientific brief, 17 June 2020) SỞ Y TẾ TP.HCM Xem thêm...
