SỞ Y TẾ Công văn số 5823/BYT-BH của Bộ Y tế hướng dẫn giải quyết một số khó khăn, vướng mắc trong hoạt động khám, chữa bệnh BHYT - Sở Y Tế HCM

Theo công văn số 5823/BYT-BH, Bộ Y tế đã hướng dẫn như sau:



Về thanh toán trực tiếp đối với trường hợp mất thẻ bảo hiểm y tế:

- Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế quy định người bệnh được hưởng quyền lợi BHYT ngay tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo đúng thủ tục; Điểm b, khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế quy định Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trực tiếp cho người có thẻ trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại điều 28 của Luật BHYT.

- Xuất phát từ thực tiễn, có trường hợp người bệnh không trình được thẻ BHYT do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong và trường hợp người bệnh bị mất thẻ mà chưa kịp làm thủ tục cấp lại (hoặc chỉ phát hiện bị mất thẻ tại thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh) nên chưa được giải quyết quyền lợi BHYT; căn cứ vào điểm c, khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế, Bộ trưởng Bộ Y tế quy định trường hợp người bệnh không xuất trình thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ BHYT được thanh toán trực tiếp là phù hợp với quy định của pháp luật về BHYT, phù hợp với thực tiễn, đảm bảo quyền lợi của nguời tham gia BHYT.

- Bộ Y tế đề nghị BHXH Việt Nam chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố thực hiện việc thanh toán trực tiếp đối với các trường hợp theo quy định tại Thông tư số 09/2019/TT-BYT.


Về chuyển bệnh phẩm hoặc người bệnh đến cơ sở khác để thực hiện dịch vụ kỹ thuật:

- Nhằm đảm bảo chất lượng chuyên môn, chất lượng dịch vụ, an toàn người bệnh trong khám bệnh, chữa bệnh, hiệu quả sử dụng các nguồn lực phát huy năng lực của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại các tuyến, Bộ Y tế đã ban hành các quy định về quản lý, hướng dẫn, chẩn đoán, điều trị đối với nhiều trường hợp bệnh lý (bệnh mạn tính không lây nhiễm, bệnh truyền nhiễm, chấn thương), trong đó quy định về sử dụng dịch vụ cận lâm sàng. Một số ví dụ cụ thể như: Quyết định số 3798/QĐ-BYT ngày 21/8/2017 của Bộ Y tế ban hành “Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo đường tip 2”; Quyết định số 4263/QĐ-BYT ngày 13/10/2015 về việc ban hành hướng dẫn, chẩn đoán điều trị và dự phòng bệnh Lao; Quyết định số 3047/QĐ-BYT ngày 22/7/2015 về việc bạn hành hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS; Quyết định số 3756/QĐ-BYT ngày 21/6/2018 về việc ban hành hướng dẫn hoạt động dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị và quản lý một số bệnh không lây nhiễm phổ biến cho tuyến y tế cơ sở; ....

- Để thực hiện nội dung quy định tại Điểm b, khoản 1 Điều 3 Thông tư số 09/2019/TT-BYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan Bảo hiểm xã hội cần nghiên cứu nội dung của các quy định chuyên môn để thực hiện việc chuyển dịch vụ cận lâm sàng bảo đảm sự phù hợp, đáp ứng yêu cầu chuyên môn trong khám bệnh, chữa bệnh.

- Bộ Y tế đề nghị BHXH Việt Nam chỉ đạo các cơ quan BHXH các tỉnh, thành phố, quận, huyện phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để thực hiện nội dung về chuyển dịch vụ cận lâm sàng theo quy định tại Thông tư số 09/2019/TT-BYT.


Về tổ chức KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT thông tuyến tại các bệnh xá quân đội, công an:

- Đối với bệnh xá thuộc Bộ Công an: Bộ Y tế đã có công văn giao Giám đốc Sở Y tế phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ Công an trên địa bàn để xây dựng danh sách bệnh xá thuộc Bộ Công an có mô hình hoạt động là bệnh viện thì được khám chữa bệnh thông tuyến huyện.

- Đối với bệnh xá thuộc Bộ Quốc phòng quản lý: Bộ Y tế đã đề nghị Bộ Quốc phòng đánh giá, rà soát và lập danh sách bệnh xá có mô hình hoạt động là bệnh viện để thực hiện thông tuyến huyện đối với người dân tham gia BHYT khi đến khám chữa bệnh. Thẩm quyền xác định mô hình hoạt động của bệnh xá thuộc Bộ Quôc phòng.


Về hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến:

- Nội dung này Bộ Y tế đã trả lời BHXH Việt Nam, việc xác định số lượng, cơ cấu thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB phụ thuộc vào các yếu tố: nhân lực, trình độ chuyên môn, trang thiết bị, cơ sở vật chất, tổ chức hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh tại các địa phương, số lượng người tham gia BHYT, cách thức tổ chức điều hành hoạt động của mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người tham gia BHYT.

- Bộ Y tế đã giao Sở Y tế các tỉnh, thành phố phối hợp với cơ quan BHXH để thực hiện việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu theo quy định tại Thông tư số 40/2015/TT-BYT.

- Bộ Y tế sẽ tiếp tục khảo sát, đánh giá thực trạng để bổ sung vào các quy định hiện hành về đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (nếu cần thiết).


Về đăng ký KCB BHYT ban đầu cho người nước ngoài tại Việt Nam:

- Người tham gia BHYT là người nước ngoài có thể thuộc nhiều nhóm đối tượng khác nhau (học sinh, sinh viên, người lao động,...)

Tại điểm a, b khoản 1 Điều 9 Thông tư số 40/2015/TT-BYT đã giao Sở Y tế phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh để hướng dẫn các trường hợp đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ngoài các cơ sở KCB tuyến huyện và tuyến xã để đáp ứng với nhu cầu của người tham gia bảo hiểm y tế và phù hợp với năng lực của cơ sở khám chữa bệnh.

- Việc xác định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (thuộc tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh, hay tuyến trung ương) để đáp ứng với nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh của người có thẻ BHYT là người nước ngoài do Sở Y tế xác định theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.

SỞ Y TẾ TP.HCM

Xem thêm...