SỞ Y TẾ “Mô hình Sanming” đáng để các nước thu nhập thấp và trung bình nghiên cứu và học tập khi chuyển đổi các bệnh viện công lập sang cơ chế tự chủ - Sở Y

Hiện nay, nhiều quốc gia có thu nhập thấp và trung bình tiếp tục tìm kiếm các chiến lược hiệu quả để cải cách các bệnh viện công vốn không hiệu quả và lãng phí, theo TCYTTG tỷ lệ này có thể lên đến 20-40%. Một trong các mô hình cải cách quản trị bệnh viện công hiệu quả được nhắc đến nhiều đó là “mô hình Sanming” ở Trung Quốc. Đây là một mô hình tái cấu trúc bệnh viện với nhiều giải pháp được triển khai đồng bộ. Mô hình Sanming đã chứng minh rằng cải cách hệ thống (systemic reform) có thể mang lại hiệu quả đáng kể của các bệnh viện công.



Theo nhận định của các tác giả, các nước có thu nhập thấp và trung bình có thể lấy mô hình Sanming để đối chiếu và nhận ra những thành phần nào của hệ thống y tế cần phải cải tổ và điều chỉnh lại để đạt được kết quả. Các thành phần này ít nhất phải bao gồm: (a) một cấu trúc quản trị bệnh viện hiệu quả, (b) phải đặt ra các mục tiêu xã hội rõ ràng cho các bệnh viện công, (c) giao quyền tự chủ cho giám đốc để quản lý bệnh viện, (d) xây dựng hệ thống trách nhiệm cho giám đốc, (e) xây dựng phương thức thanh toán hợp lý cho các bệnh viện và (f) khuyến khích tài chính nội bộ của bệnh viện để thúc đẩy các bác sĩ cung cấp chăm sóc dựa trên giá trị. Điều quan trọng cần lưu ý là các thành phần này phải được triển khai đồng bộ, nếu thiếu bất kỳ yếu tố nào trong các thành phần này đều có thể gây ra thất bại khi chuyển đổi các bệnh viện công sang cơ chế tự chủ.



Dưới đây là tóm lược một số đặc điểm chính của “Mô hình Sanming” được đăng trên Tạp chí “Health Policy and Planning” (5/2017), qua chuyên đề “An evaluation of systemic reforms of public hospitals: The Sanming model in China”.



Trước năm 2012, các bệnh viện công của Trung Quốc bị ảnh hưởng bởi cơ cấu quản trị kém. Các bệnh viện công phải đối mặt với 16 cơ quan quản lý nhà nước khác nhau, như: Sở Y tế có quyền quyết định việc cung cấp dịch vụ y tế và kiểm soát chất lượng lâm sàng của các bệnh viện; Sở Tài chính có quyền đưa ra các quy tắc tài chính chi phối các bệnh viện; Bảo hiểm xã hội có quyền đưa ra các chính sách thanh toán cho các dịch vụ của bệnh viện; Ủy ban Cải cách và Phát triển có quyền định giá thuốc và giá dịch vụ y tế; Sở Nội vụ có quyền bổ nhiệm giám đốc bệnh viện,…Các quy tắc quản lý được ban hành bởi các cơ quan quản lý nhà nước khác nhau và thường mâu thuẫn. Bộ Y tế muốn các bệnh viện công phải mạnh và mở rộng, nhưng Bảo hiểm xã hội thực hiện các chính sách thanh toán khác nhau để giảm chi phí bệnh viện. Sở Tài chính yêu cầu các bệnh viện giảm lãng phí và nâng cao hiệu quả, nhưng giá cả thì được Ủy ban Cải cách và Phát triển xây dựng không hợp lý. Sở Y tế mong muốn cải thiện hiệu quả quản lý bằng cách thuê giám đốc bệnh viện chuyên nghiệp, nhưng Sở Nội vụ yêu cầu phải đảm bảo tiêu chuẩn chính trị. Với thực trạng chịu nhiều cơ quan nhà nước quản lý, mục tiêu cần theo đuổi của các bệnh viện công trở nên không rõ ràng, các bệnh viện phải tự thúc đẩy để tồn tại và phát triển. Hơn nữa, các bệnh viện được trao ít quyền tự chủ để quản lý nguồn nhân lực của mình, quy tắc công vụ không cung cấp cho các giám đốc được quyền thuê và sa thải nhân viên.



Vào năm 2012, Chính phủ Trung Quốc đã triển khai các giải pháp ưu tiên để tái lập lại các bệnh viện công hoạt động không hiệu quả và gây lãng phí thông qua nhiều cách tiếp cận khác nhau, tuy nhiên đánh giá sớm kết quả của các giải pháp này chưa được khả quan lắm. Ví dụ, việc loại bỏ việc bệnh viện được hưởng 15% lợi nhuận từ việc sử dụng thuốc đã không làm giảm tổng chi cho y tế vì các bệnh viện chuyển sang tăng chi phí xét nghiệm chẩn đoán và cho thời gian nằm viện lâu hơn. Các nghiên cứu phân tích cho thấy khi các chính sách mới hình thành lại các bệnh viện công riêng lẻ và không phối hợp, thì các bệnh viện tìm cách phá vỡ các quy định và tiếp tục tạo ra lợi nhuận để tự bù đắp.



Đến năm 2013, Trung Quốc bắt đầu triển khai thí điểm tái cấu trúc đồng loạt 23 bệnh viện công lập theo “Mô hình Sanming” tại thành phố Tam Minh, tỉnh Phúc Kiến. Các bệnh viện được tái cấu trúc đồng thời ở cả 3 lĩnh vực quan trọng, bao gồm: tái cấu trúc quản trị bệnh viện, điều chỉnh viện phí theo hướng tính đúng tính đủ, cơ cấu tiền lương cho bác sĩ theo hướng dựa trên hiệu quả làm việc.



Đầu tiên, cải cách cấu trúc quản trị bệnh viện để giải quyết quản lý yếu kém và rời rạc, củng cố sự phân tán quyền lực quản lý nhà nước giữa các Sở khác nhau bằng cách tập trung lại thành một Uỷ ban điều phối hoạt động của 23 bệnh viện công của thành phố. Đứng đầu Ủy ban này là một phó chủ tịch thành phố. Uỷ ban chịu trách nhiệm phát triển một loạt các mục tiêu xã hội mạch lạc cho các bệnh viện công và các giám đốc bệnh viện chịu trách nhiệm về hiệu quả quản lý của họ theo các mục tiêu đã được Uỷ ban đưa ra. Ủy ban cũng chịu trách nhiệm lập kế hoạch chiến lược và mua sắm, như ban hành các hướng dẫn xây dựng cơ sở hạ tầng, mua sắm trang thiết bị và thuốc, phương pháp chi trả lương và thu nhập tăng thêm cho các bác sĩ tại bệnh viện,… Sự hợp nhất này đã đặt nền tảng cho việc cải cách được suôn sẻ hơn.



Điều quan trọng không kém, các giám đốc bệnh viện đã được trao quyền tự chủ lớn hơn để điều hành bệnh viện, nhất là trong việc quản lý nguồn nhân lực. Cụ thể, giám đốc bệnh viện được quyền thuê nhân viên mới, sa thải nhân viên không có chuyên môn và thậm chí được quyền bổ nhiệm phó giám đốc bệnh viện. Để giữ cho các giám đốc bệnh viện chịu trách nhiệm về hiệu quả của các bệnh viện công, Ủy ban đã đưa ra một hệ thống mới để đo lường và khen thưởng hiệu quả làm việc cho các giám đốc bệnh viện. Với hệ thống này, mức lương của giám đốc không còn bị lệ thuộc vào doanh thu của từng bệnh viện. Thay vào đó, hệ thống đo lường và đánh giá hiệu quả của các giám đốc dựa trên 4 loại chỉ số, trong đó chỉ số kiểm soát chi phí có tỷ trọng lớn nhất. Thu nhập hàng năm của một giám đốc chỉ dựa trên hiệu quả của bệnh viện so với các mục tiêu mà Ủy ban đã đặt ra trước đó. Như vậy, các giám đốc bệnh viện sẽ có ít động lực hơn để tăng nguồn thu và lợi nhuận bằng cách khuyến khích các bác sĩ kê đơn quá mức và chỉ định xét nghiệm.



Kế đến là mô hình Sanming đã thay đổi tỷ lệ thanh toán cho các dịch vụ khám, chữa bệnh của bệnh viện. Giá dịch vụ kỹ thuật bị bóp méo đã được sửa đổi, chi phí đầu vào về công lao động của bác sĩ đã được tính vào giá của mỗi dịch vụ. Giá các dịch vụ kỹ thuật đòi hỏi phải được thực hiện bởi các các bác sĩ có kỹ năng và kinh nghiệm đã được tăng lên. Giá cho các xét nghiệm chẩn đoán công nghệ cao đã giảm xuống ở mức vừa phải. Giá mua thuốc đã giảm đáng kể, chủ yếu thông qua đàm phán giữa các chương trình bảo hiểm y tế và công ty dược phẩm và bắt buộc áp dụng hệ thống “hai hóa đơn” (hoá đơn của nhà sản xuất và hoá đơn của nhà phân phối). Ngoài ra, một phương thức thanh toán dựa trên trường hợp bệnh (DRG), bao gồm khoảng 30 bệnh phổ biến, đã được thực hiện để kiểm soát chi phí nội trú và đảm bảo chất lượng lâm sàng. Với những quy định mới này, việc kê đơn quá mức và lạm dụng chỉ định xét nghiệm sẽ ít có lãi hơn. Do đó, doanh số bán thuốc và chi phí xét nghiệm sẽ giảm đáng kể.



Cuối cùng, mô hình Sanming đã thay đổi các phương thức chi trả lương và thưởng cho bác sĩ bằng cách xóa đi thu nhập của bác sĩ từ “lợi nhuận” do chính mình tạo ra. Thay vào đó, các bác sĩ được trả mức lương cơ bản cao hơn nhiều cộng với tiền thưởng dựa trên hiệu quả công việc. Thu nhập hợp pháp của các bác sĩ đã tăng đáng kể. Cụ thể, tiền thưởng dựa trên thâm niên, số lượng dịch vụ, chất lượng chăm sóc và thành tích của các chiến lược như kiểm soát lạm phát chi phí. Với những quy định mới này, các bác sĩ đã nhận thức được mức lương và thưởng được bệnh viện chi trả không còn liên quan trực tiếp với tăng nguồn thu từ kê đơn thuốc và chỉ định xét nghiệm như trước đây.



Với phương pháp DID (Differences In Differences) và phân tích chuỗi thời gian, công trình nghiên cứu tìm thấy bằng chứng mạnh mẽ rằng cải cách với mô hình Sanming đã giảm được đáng kể chi phí y tế mà không làm giảm chất lượng y tế và số lượng dịch vụ. Mô hình Sanming đã làm giảm chi phí điều trị ngoại trú xuống 6,1% (P=0,0445) và giảm chi phí điều trị nội trú xuống 15,4% (P <0,001). Lý do chính là giảm được chi tiêu thuốc cho mỗi lần khám ngoại trú và mỗi lần nhập viện điều trị nội trú khoảng 29% (giá trị P <0,001) và 53% (giá trị P <0,001). Những kết quả này, trước mắt đã cho thấy mô hình Sanming đã đạt được thành công trong việc cải thiện hiệu quả của các bệnh viện công.

Sở Y tế TP.HCM

Xem thêm...