SỞ Y TẾ Tìm hiểu các giải pháp nâng cao năng lực cho các khoa ICU để ứng phó với đại dịch COVID-19 tại các bệnh viện ở Singapore - Sở Y Tế HCM

Bệnh COVID-19 do SARS-CoV-2 nhanh chóng gây ra đại dịch toàn cầu. Các báo cáo từ Trung Quốc cho thấy trong số các bệnh nhân nhập viện có 17% - 29% bị ARDS và 23% - 32% nguy kịch. Tương tự ở Lombardy, Ý số ca nguy kịch chiếm 16%. Tỉ lệ mới mắc thật sự khó ước đoán do thiếu nhân lực và tài lực cũng như một số bệnh nhân tử vong mà chưa kịp nhập viện. Trong số bệnh nhân COVID-19 nằm ICU, tỉ lệ tử vong ở ngày 28 lên tới 62% và tỉ lệ tử vong còn cao hơn ở những bệnh nhân có ARDS nặng. Trong khi tỉ lệ tử vong của COVID-19 trên tổng số nhiễm từ 3% - 4%, thấp hơn MERS và SARS lần lược là 34% và 11%. Nhưng thực tế tử vong do COVID-19 đã vượt xa do MERS và SARS cộng lại. Do đó các khoa ICU phải chịu thử thách ở nhiều mặt bao gồm: nguồn lực bị hạn chế, kiểm soát nhiễm trùng, bảo vệ nhân viên y tế, thích nghi với tình huống bất ngờ do đại dịch ập đến. Trong giai đoạn đầu của đợt bùng phát ở Vũ Hán, Trung Quốc, có tới 75% bệnh nhân qua đời mà không được thở máy do thiếu máy thở. Tương tự nguồn lực của các ICU ở Lombardy, Ý cũng bị cạn kiệt. Rõ ràng là khả năng duy trì bền vững về nguồn lực tại ICU đóng một vai trò quan trọng hàng đâu đối với tất cả các hệ thống chăm sóc sức khỏe.


Singapore là một trong những quốc gia đầu tiên bùng phát đại dịch COVID-19 với 10% - 15% bệnh nhân cần phải thở máy. Với chiến lược bắt đầu bằng 4 chữ “S”, Singapore đã vận dụng cho khoa ICU để chủ động ứng phó với đại dịch COVID-19, đó là: 1) Nhận dạng người bệnh và cách ly nhanh chóng, tăng công suất giường cho khoa ICU (SPACE); 2) Cung cấp nhân lực cho khoa ICU một cách bền vững, tuân thủ các quy định về kiểm soát nhiễm trùng (STAFF); (3) Cung cấp đủ trang thiết bị và dụng cụ cho khoa ICU, bảo vệ an toàn cho nhân viên y tế (SUPPLIES); và 4) Duy trì các chuẩn về quản lý chất lượng bệnh viện, thông tin liên lạc hiệu quả (STANDARDS).


SPACE

Hình thành một đơn vị ICU cách ly: Việc thành lập một đơn vị ICU cách ly, tách biệt về mặt địa lý với các khoa, phòng còn lại trong bệnh viện, với các thiết bị và nguồn nhân lực riêng biệt. Tất cả các buồng bệnh tại ICU cách ly này được thiết kế đảm bảo ngăn chặn lây nhiễm trong không khí (airborne infectious isolation rooms (AIIRs)). Các buồng bệnh AIIR có áp suất âm so với môi trường xung quanh và được trao đổi khí ít nhất 6–12 lần mỗi giờ. Khí cấp vào phòng áp lực âm cũng như khí thải đều phải được lọc. Đối với các bệnh viện không có AIIR, việc ngăn chặn cũng có thể được tăng cường tối đa với các đơn vị ICU chuyên dụng và các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng nghiêm ngặt. Nếu không có buồng đơn riêng biệt, bệnh nhân nên được bố trí nằm cách nhau ít nhất 2m với các vách ngăn tạm.

Nhanh chóng phát hiện, cách ly và xét nghiệm chẩn đoán: phát hiện sớm và nhanh chóng cách ly những trường hợp nghi ngờ COVD-19, thiết lập chẩn đoán xác định sớm nhất có thể. Kinh nghiệm tại bệnh viện quốc gia Singapore (NUH) là tầm soát tất cả bệnh nhân tại khoa cấp cứu, bệnh nhân nội trú, cũng như bệnh nhân ngoại trú. Các câu hỏi sàng lọc bao gồm: tiền sử tiếp xúc và đi lại, triệu chứng cơ năng và thực thể, xét nghiệm cơ bản như x quang ngực và xếp loại nguy cơ. Từ đó có cơ sở để quyết định cho bệnh nhân nhập vào khoa buồng bệnh thường, buồng lưu theo dõi chờ kết quả PCR, buồng đơn hay buồng áp lực âm. Cập nhật liên tục các hướng dẫn từ Ủy ban phòng chống dịch quốc gia về qui trình phân loại bệnh nhân COVID-19, chú trọng cách ly nhân viên y tế và phết họng làm ngay xét nghiệm Realtime RT–PCR.

Định nghĩa trường hợp nghi ngờ dựa trên sự kết hợp của tiền sử đi lại và tiếp xúc, và sự hiện diện của bệnh lý đường hô hấp. Những bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chí này nhưng có các triệu chứng về đường hô hấp hoặc hình ảnh X quang ngực gợi ý nhiễm trùng đường hô hấp sẽ được chuyển đến các khoa “bệnh hô hấp cấp tính” được để cách ly và theo dõi tại khoa. Mỗi khoa đều thành lập một một buồng cách ly tạm, tại đây, bệnh nhân sẽ được sàng lọc một lần nữa và cho làm xét nghiệm tầm soát COVID-19.


Tăng công suất hoạt động của khoa ICU

Khoa ICU cần được trang bị để tang thêm ít nhất 20% công suất so với hiện có. Những bệnh nhân nặng có thể được chăm sóc tại các buồng bệnh nặng của các khoa phòng thay vì chuyển đến khoa ICU.

Kinh nghiệm tại Singapore, bệnh viện luôn có kế hoạch chuẩn bị trước để chuyển đổi ngay lập tức tất cả các buồng bệnh cách ly (AIIR) trở thành các giường ICU tại các khoa, khi cần thiết. Bên cạnh đó, bệnh viện lập kế hoạch toàn diện để chuyển đổi công năng các khu vực khác trở thành các giường ICU (ví dụ: phòng bệnh nặng ở các khoa, khoa gây mê hồi sức sau mổ, phòng mổ, hậu phẫu nội soi) và thu nhận các bệnh nhân vào đây khi có chỉ định nhập ICU.

Vào lúc này, tất cả các trường hợp phẫu thuật chương trình và dịch vụ không thiết yếu cần phải tạm dừng để có thể nhanh chóng chuyển hướng các nguồn lực tập trung cho khoa ICU. Vào đỉnh điểm của dịch, sẽ phải thực hiện “các phương pháp chăm sóc khẩn cấp hàng loạt”, có thể phải trả giá bằng các tiêu chuẩn chăm sóc dưới mức tối ưu, như các phương pháp thở oxy qua mũi với lưu lượng cao (HFNC) hoặc thông khí không xâm nhập (NIV) được sử dụng để giảm thiểu tình trạng đột ngột thiếu máy thở.


STAFF

Thiết lập các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng nghiêm ngặt

Kinh nghiệm từ dịch SARS cho thấy tính dễ bị tổn thương của nhân viên y tế (NVYT) và một đợt bùng phát dịch trong bệnh viện không kiểm soát được có thể tlàm đình trệ toàn bộ hoạt động cung ứng dịch vụ của bệnh viện trong vòng vài ngày. NVYT chăm sóc đặc biệt có nguy cơ cao khi làm các thủ thuật có tạo khí dung và thời gian tiếp xúc với bệnh nhân lâu hơn.

Bệnh viện quy định các biện pháp phòng ngừa qua đường không khí trong quá trình tạo khí dung ở tất cả bệnh nhân (không hay có COVID-19). Nón, găng và áo choàng chống thấm dùng một lần, bảo vệ mắt và bảo vệ đường hô hấp bằng cách sử dụng N95 dùng một lần. Mặt nạ phòng độc có cung cấp dưỡng khí (Powered air-purifying respirators: PAPRs) là lựa chọn thay thế, nhưng cần phải lọc và khử trùng cẩn thận để ngăn ngừa tự ô nhiễm. NVYT phải thành thạo tháo bỏ dụng cụ bảo hộ một cách an toàn trong các khu vực được chỉ định với các thiết bị và khử khuẩn môi trường được thực thi.

Ngoài ra, bệnh viện quốc gia Singapore sử dụng màng lọc HEPA (high-efficiency particulate air) gắn ở đầu thở ra máy thở hoặc bóng giúp thở. Cần lưu ý là biện pháp này làm tăng sức cản đường thở cũng như khoảng chết.


Tập huấn và đào tạo lại

Tập huấn đóng vai trò quan trọng, đem lại hiệu quả cao nhất trong kiểm soát lây nhiễm. NVYT cần được hướng dẫn về giám sát, khử trùng, mặc và tháo phương tiện bảo hộ cá nhân (PPE) đúng và an toàn. Tất cả các nhân viên trong bệnh viện cần được tập huấn đi tập huấn lại nhiều lần cho đến khi tất cả mọi người đều sẵn sàng và thành thạo. Tại bệnh viện quốc gia Singapore, các lớp tập huấn trực tuyến cho các bác sĩ không chuyên về truyền nhiễm và ICU. Các video bao gồm hướng dẫn tổ chức thành lập và vận hành giường ICU tạm tại các khoa, đồng thời biết vận hành và khắc phục sự cố máy thở, chăm sóc bệnh nhân thở máy.

Từ kinh nghiệm của Singapore, huấn luyện mô phỏng mang lại lợi ích rất lớn trong việc đảm bảo sự sẵn sàng của NVYT. Theo đó, NVYT được đào tạo kết hợp giữa thực tế và mô phỏng, bao gồm: đội hồi sức tim phổi, đội phản ứng nhanh, đội ECMO, đội vận chuyển bệnh nhân và đội mở khí quản khẩn cấp, những buổi tập huấn này đã giúp nhận ra và giải quyết các vấn đề không mong muốn, dẫn đến việc điều chỉnh lại những điểm còn thiếu sót. Ví dụ, mô phỏng trường hợp ngừng tim cho thấy một số vi phạm về kiểm soát nhiễm trùng trong quá trình hồi sức tim phổi và những thách thức như khó khăn trong việc nghe tim phổi khi sử dụng PAPR. Từ đó mới đưa ra các khuyến nghị về việc đào tạo lại kiểm soát nhiễm khuẩn và in áp phích hướng dẫn mặc và tháo PPE được đặt ở tất cả các khu cách ly. Vận chuyển bệnh nhân với đầy đủ các thiết bị của ICU, kiểm tra pin của máy thở và khoảng không của thang máy,… phải được diễn tập trước. Sau diễn tập, các qui trình phải được thay đổi cho phù hợp như sử dụng máy thở lưu động, bộ lọc, ECG, SpO2,monitor…. Các qui trình đánh giá, sửa đổi và bổ sung liên tục cho đến khi hoàn chỉnh.


Chia nhóm và xét nghiệm cho nhân viên liên tục

NVYT cần được tách biệt ra theo từng ê-kíp trực để giảm nguy cơ lây nhiễm chéo, điều này cho phép công tác chăm sóc và điều trị được liên tục. Tại bệnh viện quốc gia Singapore, NVYT chăm sóc bệnh nhân COVID-19 không được phép chăm sóc cho các bệnh nhân khác và không ngồi phòng khám. Trong các khoa ICU, NVYT được chia thành các nhóm bao gồm: bác sĩ, y tá và nhân viên y tế hỗ trợ khác. Mỗi nhóm chỉ hoạt động trong một phạm vi địa lí được xác định sẵn. Các cuộc hội chẩn và giao ban chỉ qua trực tuyến. Tất cả NVYT được giám sát nhiệt độ hai lần một ngày và được theo dõi tập trung để phát hiện sớm bất kỳ đợt bùng phát nào đối với NVYT. NVYT bị sốt hoặc có các triệu chứng hô hấp phải báo cáo ngay lập tức và được chỉ định thực hiện xét nghiệm COVID-19 và được cách ly theo dõi.


Duy trì sức khỏe nhân viên

Với yêu cầu về các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt, các qui trình thường qui trong khoa ICU sẽ đòi hỏi thêm nhân lực và thời gian. Trong khoa ICU cách ly của bệnh viện quốc gia Singapore, tỉ lệ điều dưỡng trên bệnh nhân đã tăng lên khoảng 1,5: 1. Các điều dưỡng của khoa ICU tập trung vào chăm sóc trực tiếp bệnh nhân và các điều dưỡng từ khoa khác đến hỗ trợ như pha thuốc và chuẩn bị các dụng cụ khác bên ngoài AIIR. Tất cả nhân viên trong khu vực này đều phải mặc PPE.

Việc huy động nhân lực từ các khoa, phòng khác trong bệnh viện đến hỗ trợ khoa ICU là cần thiết. Tại bệnh viện quốc gia Singapore, các lớp học trực tuyến về chăm sóc bệnh nhân tại ICU liên tục được mở cho các NVYT của các khoa ngoài ICU. Việc giám sát và hướng dẫn thực hành do các điều dưỡng có kinh nghiệm của khoa ICU đảm trách. Việc huy động nguồn nhân lực có kinh nghiệm từ các chuyên khoa, hệ thống bệnh viện tư thậm chí các điều dưỡng đã nghỉ hưu đến hỗ trợ.


SUPPLIES

Khi dịch bệnh bùng phát, các yêu cầu về thiết bị và vật tư bao gồm cả PPE tăng lên rất nhiều. Các dịch vụ y tế và hỗ trợ khác như dược, xét nghiệm, vật lý trị liệu hô hấp, dinh dưỡng phải được chuẩn bị trước để xác định các nguồn cung cấp và thuốc ưu tiên cao nhất nếu được yêu cầu. Các vật dụng sử dụng một lần (ví dụ như lưỡi đèn đặt nội khí quản và dụng cụ soi phế quản dùng một lần) có thể được ưu tiên hơn. Đối với các vật dụng có thể tái sử dụng, điều quan trọng là phải đảm bảo đủ năng lực để khử trùng và khử trùng nhanh chóng.

Sử dụng cẩn thận PPE có thể giúp bảo tồn nguồn cung cấp cần thiết cho việc kiểm soát nhiễm trùng. Việc sử dụng kéo dài và hạn chế tái sử dụng N95 có thể được thực hiện với các biện pháp phòng ngừa thích hợp (ví dụ: vệ sinh tay nghiêm ngặt, nếu có dùng tấm chắn ở mặt có thể tái sử dụng N95). Các lựa chọn khác cho thông khí thay thế (ví dụ mặt nạ chống độc (elastomeric respirators) hoặc PAPR) hoặc ưu tiên sử dụng mặt nạ chống độc (ví dụ: thủ thuật tạo khí dung), tất cả bệnh nhân đều được đeo khẩu trang.

Máy thở có thể huy động hết mức trong bệnh viện, ngoài bệnh viện và nguồn dự trữ quốc gia cho việc mở rông và thành lập các đơn vị ICU mới. Ngoài ra các thuốc an thần, giảm đau và dãn cơ có thể sẽ tăng đột biến cần phải được dự trữ sẵn.

Cuối cùng, một lượng đáng kể chất thải sinh học nguy hiểm sẽ được tạo ra trong khi chăm sóc bệnh nhân nặng. Cần có đủ năng lực quản lý chất thải để duy trì một môi trường an toàn cho NVYT và bệnh nhân.


STANDARDS

Liên tục cập nhật phác đồ điều trị dựa trên y học chứng cứ chuyên đề về điều trị COVID-19, từ chẩn đoán đến các phương pháp điều trị, đặt nội khí quản, vận chuyển bệnh nhân cấp cứu,…

Giao tiếp hiệu quả là điều cần thiết trong ứng phó với đại dịch. Thông tin cần được phổ biến kịp thời cho tất cả các NVYT và cần thiết lập thông tin liên lạc hai chiều. Tại bệnh viện quốc gia Singapore, thông tin cập nhật được phổ biến cho tất cả NVYT hàng ngày qua email và mạng nội bộ của bệnh viện. Ngoài ra, ICU cần phối hợp chặt chẽ với phòng điều dưỡng, phòng kiểm soát nhiễm trùng, đơn vị cung cấp dịch vụ kỹ thuật, vệ sinh. Cần có một trung tâm điều phối chung cho tất cả các hoạt động của bệnh viện liên quan đến sự bùng phát của đại dịch. Tại Singapore, một số hội nghị trực tuyến liên viện do ICU làm đầu mối để chia sẻ những kinh nghiệm. Cuối cùng, sự phối hợp tốt giữa các bệnh viện địa phương hoặc khu vực, là một thành phần quan trọng của ứng phó với đại dịch với việc phân bổ nguồn lực hiệu quả.

Sự tham gia của gia đình rất quan trọng vì người thân không được vào bệnh viện trong lúc có dịch xảy ra hoặc không vào được khu vực cách ly. Phòng công tác xã hội tham gia với vai trò thông tin liên lạc với người thân và gia đình nhằm giải quyết các mối quan tâm của họ.


(Tài liệu tham khảo: “Preparing your intensive care unit for the COVID-19 pandemic: practical considerations and strategies”, Critical Care (2020) 24:215 )

SỞ Y TẾ TP.HCM

Xem thêm...