Từ tháng 1/1979, công tác giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại Hàn Quốc được thực hiện bởi các công ty bảo hiểm, cho đến tháng 7/2000, tổ chức Giám định BHYT - HIRA (Health Insurance Review & Assessment) được thành lập và chịu trách nhiệm thực hiện công tác giám định. HIRA đã cung cấp dịch vụ giám định khách quan và chuyên nghiệp và dịch vụ đánh giá chất lượng chăm sóc. Hàn Quốc tự hào về hoạt động mang tính chuyên nghiệp và độc lập của tổ chức HIRA, và được nhiều quốc gia trên thế giới đến nghiên cứu học tập, gần đây Bộ Y tế Việt Nam cũng vừa ký kết bản ghi nhớ với HIRA để được chia sẽ và hướng dẫn các phương thức giám định BHYT. Sơ đồ dưới đây cho thấy mối tương quan 4 bên giữa HIRA với các bệnh viện và các cơ sở KCB, giữa HIRA với người tham gia BHYT, giữa HIRA với tổ chức BHYT quốc gia – NHIS (National Health Insurance Service), và giữa HIRA với Bộ Y tế và Phúc lợi Hàn Quốc. Như vậy, các bệnh viện không có tương tác trực tiếp với cơ quan BHYT (tức là BHYT không giám định các bệnh viện), việc giám định chi phí KCB sẽ được thực hiện bởi tổ chức giám định chuyên nghiệp HIRA, căn cứ vào kết quả giám định của HIRA, BHYT sẽ chi trả chi phí KCB cho các bệnh viện và các cơ sở KCB. Mối tương quan 4 bên giữa tổ chức giám định chi phí KCB BHYT (HIRA) với Bộ Y tế và Phúc lợi, các bệnh viện, cơ quan BHYT (NHIS) và người tham gia BHYT Quy trình giám định của HIRA: Quy trình giám định tổng thể có thể tóm tắt thành 3 nhóm hoạt động chính: - Nhận yêu cầu giám định để được thanh toán chi phí KCB của các bệnh viện và các cơ sở KCB. - Thực hiện giám định: kiểm tra chi tiết hồ sơ có hợp lệ theo quy định của các luật có liên quan. - Xác định số tiền sẽ được hoàn trả cho các bệnh viện, sau khi đã điều chỉnh theo yêu cầu nếu phát hiện vượt quá các phạm vi và tiêu chuẩn cho phép. Kết quả giám định sẽ gửi đến cơ quan BHYT (NHIS) để thực hiện chi trả cho các bệnh viện và các cơ sở KCB. Các bước của quy trình giám định chi phí KCB BHYT như sau: Bước 1: Nhận yêu cầu giám định chi phí KCB BHYT Các bệnh viện và cơ sở KCB có thể yêu cầu HIRA giám định chi trả KCB BHYT định kỳ hàng tháng hoặc hàng tuần đối với loại hình KCB ngoại trú và nội trú. Nhà cung cấp dịch vụ KCB có thể yêu cầu thanh toán chi phí KCB qua cổng thông tin điện tử của HIRA, hoặc trao đổi dữ liệu điện tử (Electronic Data Interchange - EDI), các phương tiện điện tử (electronic media) hoặc tài liệu bằng văn bản. Trụ sở chính hoặc văn phòng chi nhánh của HIRA sẽ tiếp nhận và xem xét các yêu cầu. Bước 2: Chương trình máy tính kiểm tra dữ liệu Tất cả các chi tiết của hồ sơ yêu cầu giám định nhận được từ các bệnh viện đều được sàng lọc bởi các phần mềm ứng dụng, sử dụng các chương trình máy tính để: kiểm tra các mục mô tả thiết yếu để xem xét và bồi hoàn, xác định các lỗi của cơ sở KCB về đơn thuốc và các dịch vụ lâm sàng, cũng như bất kỳ lỗi nào khi áp dụng các tiêu chuẩn đánh giá theo mục và nhóm bệnh. Sau khi được sàng lọc và nhận được phản hồi của HIRA về các lỗi, bệnh viện có thể sửa hoặc bổ sung các lỗi trong chi tiết yêu cầu giám định, bao gồm cả lỗi đánh máy. Bước 3: Trải qua 2 quy trình giám định chính 1) Giám định điện tử (Electronic Review): Quy trình kiểm tra trên máy vi tính bao gồm kiểm tra các chỉ số cơ bản như đơn giá và cách sử dụng hoặc chỉ định của các dịch vụ đã được sử dụng theo danh mục và nhóm bệnh. Khi chi tiết các yêu cầu thanh toán hiển thị phù hợp, quy trình đánh giá điện tử kết thúc. 2) Giám định gần (Close Review): Đánh giá chặt chẽ đề cập đến các vấn đề cần xem xét bổ sung sau khi kiểm tra trên máy vi tính. Giám định gần chỉ được áp dụng cho các yêu cầu có vấn đề, như chi phí KCB tương đối cao, thời gian nằm viện dài, thời gian dùng thuốc lâu,… “Giám định gần” gồm 3 bước: - Giám định của nhân viên (Review by Staff) : các chi tiết yêu cầu được các điều dưỡng hoặc dược sĩ kiểm tra xem chúng đã được chuẩn bị đúng theo các hướng dẫn yêu cầu và được tính toán đúng chưa. Hoạt động đánh giá này xảy ra sau khi đánh giá xu hướng yêu cầu chi trả của các nhà cung cấp dịch vụ KCB. Các trường hợp cần phán đoán lâm sàng của bác sĩ chuyên khoa hoặc liên quan đến chi phí KCB cao, sau khi có nhận định ban đầu, hồ sơ sẽ được chuyển đến các thành viên của ủy ban giám định. - Giám định của các thành viên Ủy ban giám định (Review by Committee Members) : Các thành viên Ủy ban giám định xem xét tính thỏa đáng hoặc tính phù hợp của các dịch vụ được đề cập gửi đến, bằng cách phân tích xu hướng yêu cầu chi trả của bệnh viện hoặc các cơ sở KCB. Ủy ban giám định bao gồm các bác sĩ chuyên khoa hiện đang hành nghề và làm việc bán thời gian cho HIRA. Nếu thấy cần thiết, các thành viên của ủy ban có thể yêu cầu bổ sung dữ liệu để xác minh, hoặc yêu cầu thực hiện các cuộc trao đổi trực tiếp với các bác sĩ đã điều trị cho bệnh nhân, khảo sát hoặc điều tra tại chổ. - Giám định của Uỷ ban giám định (Review Committee): Đối với các trường hợp yêu cầu thanh toán chi phí theo các tiêu chuẩn mới cho một lĩnh vực chuyên khoa, hoặc giải quyết tranh chấp trên các quan điểm lâm sàng khác nhau hoặc liên quan đến các vấn đề khác cần xác định thông qua thỏa thuận, sẽ được xem xét bởi Ủy ban giám định tại trụ sở chính hoặc các văn phòng chi nhánh khu vực. Không phải mọi yêu cầu thanh toán chi phí KCB đều qua bước này. Bước 4: Thông báo kết quả giám định Một thông báo về kết quả giám định chi phí KCB sẽ được gửi đến cơ quan BHYT (NHIS) và các bệnh viện ngay sau khi công tác giám định hoàn thành. Thông báo cho biết chi tiết của kết quả giám định, bao gồm số tiền mà cơ quan BHYT phải trả cho các bệnh viện và các cơ sở KCB, và số tiền đã được điều chỉnh cho mỗi bệnh nhân cùng với lý do cho những điều chỉnh đó. Dựa trên thông báo này, NHIS sẽ trả phí dịch vụ cho các bệnh viện. Các kết quả giám có thể xem thông qua các dữ liệu điện tử EDI hoặc trên cổng thông tin điện tử của HIRA. Khi cần làm rõ hoặc giải thích thêm về công tác giám định hoặc các chi tiết điều chỉnh được nêu trong thông báo về kết quả giám định, một thông báo về các chi tiết kết quả giám định sẽ được gửi đến để bệnh viện có thể sử dụng nó làm tài liệu tham khảo cho các yêu cầu thanh toán tương tự trong tương lai. Được biết, thời gian qua BHXH Việt Nam đã thực hiện đề án thí điểm “Đổi mới tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện công tác giám định BHYT”. Đề án được xây dựng với mục tiêu khai thác hiệu quả nguồn dữ liệu và chức năng, tiện ích của Hệ thống thông tin giám định BHYT, đảm bảo tính khách quan, minh bạch giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB BHYT và hạn chế những rủi ro đối với các cán bộ, viên chức thực hiện công tác giám định BHYT. Theo đó, căn cứ vào mô hình tổ chức, quy trình, phương pháp giám định, các địa phương sẽ tổ chức lại các bộ phận giám định theo mô hình làm việc nhóm, chuyên môn hóa các nghiệp vụ theo trình độ, năng lực của giám định viên như: Quản lý hợp đồng và thanh toán trực tiếp; phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp; quản lý đấu thầu, thanh toán thuốc và vật tư y tế; giám định chuyên đề; giám định tập trung. Trong mô hình này, phần mềm giám định và phần mềm giám sát là công cụ hỗ trợ, đồng thời đóng vai trò vận chuyển, lưu trữ thông tin, đảm bảo vận hành các quy trình nghiệp vụ thông suốt giữa các tổ, nhóm giám định. Theo thông tin từ BHXH Việt Nam, cơ quan BHXH sẽ tăng cường hợp tác với cơ quan giám định của Nhật Bản và Hàn Quốc để hoàn thiện mô hình phù hợp với Việt Nam. SỞ Y TẾ TP.HCM Xem thêm...
