Tại các nước phát triển, nhân lực bác sĩ của mạng lưới khám chữa bệnh có 2 loại hình bác sĩ chính, đó là bác sĩ thực hành tổng quát GP (General Practitioner) hay bác sĩ gia đình (Family doctor) tuỳ theo mỗi nước và bác sĩ chuyên khoa (Specialist). Các bác sĩ GP làm việc ở các phòng khám tại cộng đồng bên ngoài bệnh viện, các bác sĩ chuyên khoa làm việc tại các phòng khám chuyên khoa, thường được đặt bên trong các bệnh viện vì thường phải sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị chuyên sâu. Thuật ngữ “người gác cổng” trong y tế là dành cho các bác sĩ GP hoặc bác sĩ gia đình tại các nước như Anh, Mỹ, Úc, Pháp, Tây Ban Nha, Thuỵ Sĩ, Hà Lan… Từ hàng chục năm nay, tại các quốc gia này, khi cần khám bệnh thì người bệnh phải đến khám tại các phòng khám của bác sĩ GP trước, tại các quốc gia này luật quy định rõ người dân không được đến thẳng các phòng khám chuyên khoa tại các bệnh viện ngoại trừ khi cấp cứu. Người dân khi đến khám tại các phòng khám GP sẽ được BHYT chi trả, thường không phải đồng chi trả. Thật ra, GP không chỉ dành cho bác sĩ, ngay tại các nước có hệ thống phát triển vẫn có những vùng sâu, vùng xa không có đủ bác sĩ, tại những vùng này GP là những điều dưỡng đã có bằng thạc sĩ và tiếp tục được đào tạo để trở thành GP. Khi có chỉ định khám chuyên khoa, người thực hành tổng quát GP sẽ giới thiệu bệnh nhân đến các phòng khám của các bác sĩ chuyên khoa để được khám và làm các xét nghiệm chuyên khoa, chi phí khám chuyên khoa thường cao và có đồng chi trả. Về ý nghĩa của nguyên lý “gác cổng” nói chung trong các xã hội hiện đại, người gác cổng được đặt ở vị trí giữa các tổ chức và cá nhân muốn sử dụng tài nguyên trong các tổ chức đó. Người gác cổng được quyền xác định ai sẽ được cấp quyền tiếp cận sử dụng các tài nguyên này, thường là có chi phí cao. Trong lĩnh vực y tế, các bác sĩ thực hành tổng quát GP hoặc bác sĩ gia đình sẽ chịu trách nhiệm gác cổng, sẽ phối hợp với bệnh nhân để thăm khám và xác định các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của họ và chọn các dịch vụ đáp ứng hiệu quả các nhu cầu đó. Thông thường, nếu tuân thủ theo quy trình này thì người bệnh không phải chi trả chi phí khám chữa bệnh nếu có tham gia BHYT. Mô hình “Người gác cổng” trong y tế đã giải quyết 2 mục tiêu đưa ra, đó là: kiểm soát và hạn chế gia tăng chi phí điều trị tại các bệnh viện và đảm bảo cho các bệnh viện không bị quá tải góp phần nâng cao chất lượng điều trị. Xuất phát điểm để triển khai “Người gác cổng” có thể khác nhau giữa các nước. Tại Anh, do số lượng bác sĩ chuyên khoa không nhiều, nên bắt buộc người dân phải đến bác sĩ GP trước, khi cần thì bác sĩ GP cho giấy giới thiệu để khám chuyên khoa. Ngược lại, tại Mỹ xuất phát điểm của “Người gác cổng” là kềm chế gia tăng chi phí xét nghiệm chẩn đoán không thật sự cần thiết, số lượng bác sĩ chuyên khoa tại Mỹ là rất lớn, cao hơn nhiều so với Anh. Tuy nhiên, việc hạn chế cứng ngắc người dân tiếp cận ngay từ đầu với các bác sĩ chuyên khoa cũng đã gây ra sự không hài lòng của người dân và những sự cố đáng tiếc khác, như sự cố một số bệnh được phát hiện và chẩn đoán muộn như ung thư hoặc một số bệnh lý thuộc chuyên khoa nhi, điều này đã xảy ra và gây tranh cãi tại nước Anh. Việc chẩn đoán muộn đã được các nghiên cứu dẫn chứng như tại Anh đã có 5.000-10.000 ca tử vong trong vòng 5 năm do bệnh lý ung thư, con số này có thể tránh được nếu bệnh nhân được chẩn đoán sớm và phẫu thuật kịp thời. Tăng cường lựa chọn nhà cung cấp và cho phép tiếp cận trực tiếp với các bác sĩ chuyên khoa có thể làm tăng sự bất bình đẳng trong cả việc sử dụng và chất lượng chăm sóc. Thực tế, việc sử dụng dịch vụ chăm sóc của bác sĩ chuyên khoa tư nhân đã cao hơn tại các quốc gia nơi các bác sĩ GP giữ vai trò người gác cổng. Tại Anh, tiền túi chi tiêu cho y tế tư nhân lớn hơn đáng kể so với ở Mỹ (67,6% so với 26,4%), việc tạo điều kiện tiếp cận các bác sĩ chuyên khoa tư nhân như một đặc quyền của người giàu. Tại Pháp, các khuyến khích thúc đẩy chính sách “Người gác cổng” làm việc tiếp cận được bác sĩ chuyên khoa ngày càng xấu đi, đặc biệt là cho người nghèo và người không có bảo hiểm. Như vậy, “người gác cổng” theo mô hình GP và bác sĩ gia đình tại các nước phát triển đã chứng minh là một giải pháp cần thiết và hiệu quả nếu xét về hạn chế gia tăng chi phí cho y tế và không gây ra hiện tượng quá tải bệnh viện, mặc dù nó cũng còn có những mặt trái của nó. Nhưng nếu áp dụng nguyên mô hình này cho các nước đang phát triển thì sẽ khó khả thi khi mà nguồn nhân lực theo mô hình này chưa thật sự được đáp ứng yêu cầu cả về số lượng và chất lượng. Đối với các nước đang phát triển, thời điểm hiện nay chỉ còn trông chờ vào các bác sĩ tham gia chăm sóc sức khoẻ ban đầu làm người gác cổng. Thử tìm hiểu một nghiên cứu thí điểm mô hình bác sĩ chăm sóc sức khoẻ ban đầu làm người gác cổng tại Thẩm Quyến, Trung Quốc trong năm 2013. Bất chấp những nỗ lực hướng về y tế cơ sở, tại Trung Quốc người dân vẫn than phiền “quá khó khăn và quá tốn kém khi gặp bác sĩ”. Người dân cho rằng các trung tâm y tế và các trạm y tế thiếu bác sĩ được đào tạo tốt, thuốc men và thiết bị không đủ, do đó cung cấp dịch vụ chăm sóc kém. Điều đặc biệt nguy hiểm là hiện tượng người dân mất niềm tin đối với các bác sĩ chăm sóc sức khoẻ ban đầu, chỉ muốn được các bác sĩ chuyên khoa của bệnh viện thăm khám. Do đó, số đông người bệnh đổ về các bệnh viện lớn, hoặc đến các phòng khám của các bác sĩ nổi tiếng. Xu hướng này không chỉ làm tăng các khó khăn về tiếp cận chăm sóc sức khoẻ nói chung, mà còn đe dọa tính bền vững về tài chính của các cơ sở y tế cộng đồng vì doanh thu giảm do số lượng bệnh nhân ít. Để giải quyết vấn đề phức tạp này, chính phủ Trung Quốc đã thử nghiệm chính sách “Người gác cổng”. Theo đó, yêu cầu bệnh nhân đầu tiên phải đến cơ sở chăm sóc sức khoẻ ban đầu, và bệnh nhân cần phải nhận được giấy giới thiệu của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu của họ trước khi đến phòng khám bác sĩ chuyên khoa hoặc đến bệnh viện. Bên cạnh những kết quả khả quan bước đầu như số bệnh nhân chọn trạm y tế để khám cao hơn, thời gian chờ khám ngắn hơn, công trình nghiên cứu còn chỉ ra những điểm yếu cần được khắc phục để thu hút bệnh nhân đến với các cơ sở chăm sóc sức khoẻ ban đầu như: cải thiện năng lực chăm sóc ban đầu, đặc biệt là về nguồn nhân lực. Đồng thời, cần điều chỉnh một số chính sách cũng cản trở hoạt động chăm sóc ban đầu như: quy định hạn chế các loại thuốc được sử dụng tại các cơ sở chăm sức khoẻ ban đầu, và sự mất cân bằng danh mục kỹ thuật giữa các cơ sở chăm sóc ban đầu và bệnh viện, việc chậm cải cách các ưu đãi trái ngược cho bệnh viện cũng góp phần vào các rào cản đối với hoạt động của các cơ sở chăm sóc sức khoẻ ban đầu làm người gác cổng. Như vậy, biết được “người gác cổng” là một nguyên lý mang tính tất yếu đối với hoạt động khám chữa bệnh của bất kỳ một hệ thống y tế nào. Việc chọn lựa mô hình ai làm người gác cổng, và có những chính sách đồng bộ liên quan đến “người gác cổng” như thế nào phải phù hợp thực tiễn của mỗi quốc gia và không thể thiếu được khi bắt đầu triển khai. Sở Y tế TP.HCM Xem thêm...
