SỞ Y TẾ Tình hình chuyển dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT của các bệnh viện và các cơ sở y tế trên địa bàn thành phố lên Cổng tiếp nhận của BHXH Việt Nam - Sở Y Tế HCM

Bên cạnh những lý do khách quan, vẫn còn đó những nguyên nhân chủ quan của mỗi đơn vị, việc xác định rõ và công khai danh sách các đơn vị còn ở mức thấp về chuyển dữ liệu điện tử lên Cổng tiếp nhận là cần thiết, không ngoài mục đích giúp các đơn vị này phải có giải pháp quyết liệt hơn và hiệu quả hơn. Cần lưu ý, trong số bệnh viện có tỷ lệ chuyển dữ liệu điện tử lên Cổng tiếp nhận ở mức thấp có cả các bệnh viện trực thuộc Bộ, Ngành (6 bệnh viện), bệnh viện thành phố và quận, huyện (15 bệnh viện), và các bệnh viện tư nhân (9 bệnh viện).

Căn cứ số liệu do Bảo hiểm xã hội Thành phố cung cấp thì tình hình chuyển dữ liệu điện tử của thành phố Hồ Chí Minh lên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam (Cổng tiếp nhận) tháng 7/2020 như sau:

Tình hình chuyển dữ liệu điện tử của thành phố:

- Tỷ lệ liên thông dữ liệu chỉ đạt 86,55% thấp hơn tỷ lệ liên thông toàn quốc là 96,11%, xếp thứ 61/63 tỉnh thành, trong đó: 65 cơ sở có tỷ lệ hồ sơ gửi đúng ngày thấp hơn toàn quốc (đính kèm danh sách).

- Tỷ lệ liên thông dữ liệu đúng ngày của thành phố chỉ đạt 92,56% thấp hơn tỷ lệ toàn quốc là 92,88%, xếp thứ 51/63 tỉnh thành. Trong đó có 02 cơ sở không có hồ sơ nào liên thông đúng ngày là: Trạm Y tế phường 4 – Quận Gò Vấp, Phòng khám đa khoa – thuộc chi nhánh công ty TNHH Phòng khám Đa khoa Quốc tế Sài Gòn.

Chất lượng dữ liệu và danh mục trên hệ thống giám định BHYT:

- Số lượng hồ sơ bị cảnh báo là 11.250 hồ sơ, tương đương 2.205,41 triệu đồng.

- Số lượng hồ sơ bị từ chối tự động 28.415 hồ sơ chiếm tỷ lệ 0,3%, tương đương 6.568,35 triệu đồng.

- Số tiền xuất toán chủ động (dịch vụ kỹ thuật) là 1,4 triệu đồng.

- Danh mục chưa được phê duyệt là 117 danh mục, trong đó: thuốc 15 danh mục, dịch vụ kỹ thuật 102 danh mục.

Sở Y tế đề nghị các đơn vị phối hợp cùng giám định viên của Bảo hiểm xã hội thành phố để có phương án hỗ trợ khắc phục kịp thời, đảm bảo dữ liệu KCB BHYT được chuyển lên Cổng Tiếp nhận đúng theo thời gian và quy định của Thông tư 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Sở Y tế yêu cầu các cơ sở KCB có tỷ lệ gửi hồ sơ thấp hơn so với bình quân toàn quốc và cơ sở không có hồ sơ nào liên thông đúng ngày có văn bản giải trình gửi Sở Y tế trước ngày 11/9/2020.



Danh sách bệnh viện có tỷ lệ hồ sơ gửi đúng ngày thấp hơn mức trung bình của cả nước trong tháng 7/2020:







Danh sách trạm y tế và phòng khám đa khoa có tỷ lệ hồ sơ gửi đúng ngày thấp hơn mức trung bình của cả nước trong tháng 7/2020:







Làm thế nào để cải thiện tỷ lệ chuyển dữ liệu đúng ngày và cải thiện chất lượng dữ liệu khi chuyển lên cổng thông tin của BHXH ?



Trước thực trạng tỷ lệ liên thông dữ liệu khám chữa bệnh BHYT lên cổng thông tin của BHXH và tỷ lệ liên thông dữ liệu đúng ngày của các bệnh viện và các cơ sở y tế trên địa bàn thành phố còn rất thấp trong những năm trước đây, từ tháng 4/2018, tổ BHYT của Sở Y tế đã giới thiệu các giải pháp nhằm giúp các bệnh viện và các cơ sở y tế cải thiện tình hình chuyển dữ liệu đúng theo quy định. Dưới đây là các giải pháp khắc phục do Tổ BHYT Sở Y tế TPHCM đề xuất:


“Trích chuyển dữ liệu lên cổng thông tin BHXH: đúng ngày và đúng dữ liệu trong hồ sơ, chọn lựa ưu tiên nào để thực hiện?”

(Đăng trên Medinet, ngày 12/4/2018)

Theo Quyết định 4210/QĐ-BYT, ngày 20/9/2017 của Bộ Y tế về việc quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, các bệnh viện phải đầu tư nguồn lực CNTT đảm bảo chuyển dữ liệu theo 9 bảng, trong đó có 4 bảng quy định danh mục mã hóa dữ liệu và 5 bảng quy định cấu trúc dữ liệu (XML 1,2,3,4,5), bao gồm: Bảng 1 - Chỉ tiêu tổng hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; Bảng 2 - Chỉ tiêu chi tiết thuốc thanh toán bảo hiểm y tế; Bảng 3 - Chỉ tiêu chi tiết dịch vụ kỹ thuật và vật tư thanh toán bảo hiểm y tế; Bảng 4 - Chỉ tiêu chỉ số kết quả cận lâm sàng; Bảng 5 - Chỉ tiêu theo dõi diễn biến lâm sàng.


Trong đó, việc tuân thủ bộ mã danh mục dùng chung trong khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế (phiên bản số 5) theo Quyết định 6061/QĐ-BYT ngày 29/12/2017 là điều kiện bắt buộc để đảm bảo hồ sơ đúng khi chuyển dữ liệu, bao gồm: (1) Danh mục mã dịch vụ kỹ thuật; (2) Danh mục mã tiền giường theo hạng bệnh viện; (3) Danh mục mã thuốc tân dược; (4) Danh mục mã thuốc và vị thuốc y học cổ truyền; (5) Danh mục mã bệnh y học cổ truyền; (6) Danh mục mã vật tư y tế; (7) Danh mục mã máu và chế phẩm máu; (8) Danh mục mã bệnh theo ICD 10; (9) Danh mục mã xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh và nội soi.


Để thực hiện được việc chuyển dữ liệu khám chữa bệnh BHYT đúng theo các yêu cầu trên phục vụ cho việc giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT đòi hỏi lãnh đạo các bệnh viện phải thật sự quan tâm đầu tư nguồn lực cho CNTT và quyết tâm thực hiện, lưu ý các khuyến cáo của Hội đồng QLCL khám chữa bệnh - Sở Y tế TPHCM về đẩy mạnh ứng dụng CNTT trong hoạt động quản lý bệnh viện, hướng đến xây dựng bệnh viện thông minh như “Hoàn thiện hệ thống thông tin quản lý bệnh viện (Hospital Information System, HIS) là ưu tiên hàng đầu trong triển khai ứng dụng CNTT của bệnh viện, kế đến là hệ thống quản lý xét nghiệm (Laboratory Information System, LIS), hệ thống quản lý lưu trữ và luân chuyển hình ảnh (Radiology Information System/Picture Archiving and Communication system, RIS/PACs),…”, “Triển khai hiệu quả ứng dụng CNTT trong quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT), bao gồm: kiểm soát chi phí điều trị tránh lạm dụng và sai sót trong BHYT, hệ thống cho phép tiền giám định BHYT tại bệnh viện, hệ thống có khả năng giao tiếp với cổng thông tin giám định BHYT và cổng thông tin Bộ Y tế một cách tự động, cho phép kết nối kho dữ liệu BHYT để kiểm tra thông tin người bệnh khám BHYT giữa các tuyến bằng cách tích hợp phần mềm tra cứu thông tin thẻ BHYT và lịch sử khám chữa bệnh vào hệ thống thông tin của bệnh viện…”


Mặt khác, thực tiễn cho thấy một số bệnh viện do quá chú trọng việc điều chỉnh dữ liệu cho đúng theo các yêu cầu trên mà quên đi yêu cầu hết sức quan trọng khác, đó là chuyển ngay dữ liệu khi hoàn tất một đợt khám, điều trị cho bệnh nhân. Đây là cơ sở để BHXH tạm ứng kinh phí hoạt động KCB BHYT cho bệnh viện. Mới đây, trong Công văn số 1677/BYT-BH, ngày 28/3/2018 về hướng dẫn giải quyết một số vấn đề về ứng dụng CNTT trong quản lý KCB và thanh toán BHYT, Bộ Y tế có nhắc nhỡ “các cơ sở KBCB cần nghiêm túc thực hiện việc gửi dữ liệu điện tử lên Cổng tiếp nhận dữ liệu thường xuyên, liên tục, theo quy định tại Thông tư số 48 và tự chịu trách nhiệm về việc không được tạm ứng kinh phí KBCB nếu không gửi đầy đủ dữ liệu.” Trong Khoản 3, Điều 6, Thông tư 48/2017/TT-BYT, ngày 28/12/2017 quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng chỉ rõ: “Việc chuyển dữ liệu điện tử sau khi kết thúc lần khám bệnh ngoại trú hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú hoặc kết thúc đợt điều trị nội trú của người bệnh đó đến Cổng Thông tin giám định bảo hiểm y tế để phục vụ quản lý khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không phải thực hiện xác thực dữ liệu điện tử.”, theo quy định này, các bệnh viện có 7 ngày làm việc để hiệu chỉnh dữ liệu đề nghị giám định và thanh toán KCB BHYT.


Như vậy, trả lời cho câu hỏi “Trích chuyển dữ liệu lên cổng thông tin BHXH: đúng ngày và đúng dữ liệu trong hồ sơ, chọn lựa ưu tiên thực hiện?” đã rõ, các bệnh viện và cơ sở y tế cần ưu tiên chuyển dữ liệu đúng ngày, sau đó mới là hiệu chỉnh dữ liệu để đúng hồ sơ. Vấn đề còn lại là BHXH phải tạo điều kiện thuận lợi cho các bệnh viện hiệu chỉnh dữ liệu tránh tạo tâm lý lo lắng rất khó khăn hoặc không thể điều chỉnh dữ liệu như đã gặp phải trong thời gian qua.


Bên cạnh việc đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, nhất là hoàn thiện phần mềm ứng dụng HIS, Sở Y tế khuyến cáo các bệnh viện sớm hình thành Tổ BHYT chuyên trách (nhưng kiêm nhiệm) với sự tham gia của ít nhất 3 phòng: phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tài chính kế toán và phòng Công nghệ thông tin. Tổ BHYT của bệnh viện sẽ chịu trách nhiệm chuyển dữ liệu KCB BHYT lên cổng thông tin BHXH, nhất là chịu trách nhiệm hiệu chỉnh dữ liệu đề nghị giám định và thanh toán.

SỞ Y TẾ TP.HCM

Xem thêm...